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宣威城乡居民医保整合思考

来源:人社局—刘如意     2017-08-02 10:06:54     阅读次数:

今年1月起,宣威市全面启动城乡居民医保整合工作,标志着该市全民医疗保险制度迈出了至关重要的一步。统一执行城乡居民基本医保政策,统一城乡居民基本医保制度框架、政策标准、支付结算,实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益,社会更加公平合理。

整合过程会面临哪些问题?我们应该如何解决面临的实际问题?这引发了作为一名医保工作者的一些思考。

一、居民医保的基本情况

据统计,截至2017年6月底,宣威市城乡居民医保参保1287743人,其中特殊群体参保63245人。上半年,居民医保基金收入48251万元,累计支出5024万元,享受住院待遇64231人。

二、面临的主要问题

(一)城镇居民医保政策和新农合政策差异大,整合后面临重大调整。整合后的政策无论对于城镇居民医保还是新农合而言,都是一次重大调整。

(二)参保人数增多,定点医疗机构增多,经办能力面临严峻考验。城乡居民医保整合后,原有的城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗三项基本医疗保险制度将整合为两项。城乡居民医保整合后,定点医疗机构医疗服务行为监管难度大。

三、经办整合方面的思考和建议  

健全医保经办体系。整合前,城镇居民医保的参保人数不多,且大多居住在城镇。以宣威市为例,2016年城镇居民医保参保7.79万人,城乡居民医保整合后,参保总人数达128.77万人。按照“精简、统一、效能”的原则整合机构,按照“人随事走、编随事走”的原则划转人员编制,将卫生计生部门承担新农合医疗职责的内设机构及人员编制、经办机构及人员编制,整体划转到同级人力资源社会保障部门,统一行政管理职能、整合经办机构、实行归口管理。宣威市组建医疗保险管理局,将进一步理顺体制、明确职能职责、整合资源、强化管理、提升服务,推动医疗保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效,促进全民医保体系持续健康发展。

提高经办人员的素质。经办服务体系建立起来后,随着机构和人员的增加,将逐步解决谁来做工作的问题。但能不能将工作做好,经办人员的素质是关键。首先要让经办人员知道什么要做,这就少不了学习和培训;其次要让经办人员知道什么不能做,坚守住廉洁自律和服务人民的底线,这就要建立必要的监督制约机制。

创新经办模式。经办机构目前承担的一些业务环节,有的专业性较强,比如审核、稽核等。有的难度较大,比如意外伤害住院审批调查等。对于这些工作,城镇居民医保和新农合在引入商业保险机构参与经办服务等方面都进行了有益的探索。

实施健康医保。为提高贫困地区医疗保障水平,加大对贫困患者医疗报销政策的倾斜。今后将实行县域内农村贫困患者在县域内定点扶贫医疗机构住院先诊疗后付费制度;对建档立卡贫困人口,住院基本医疗免起付线,政策范围内住院费用不设封顶线。全面推进实施城乡居民大病保险,提高贫困户的实际补偿比例,报销大病保险费用时,起付线适当降低、报销比例适当提高。建档立卡贫困人口纳入重特大疾病医疗救助范围。

加强医保基金监管。强化医保基金监管,严厉打击违法违规医疗行为,落实“服务协议”,从源头上规范定点医疗机构医保服务行为。强化管理措施,加快推进医疗保险支付方式改革,确保医保基金安全完整。

稳步推进医改。宣威市按照“保基本、强基层、建机制”的要求,实施了一系列重大改革举措,构建起全民医保体系,基本实现了“应保尽保”,基本医保参保率稳定在95%以上,城镇职工、城乡居民医保政策范围内报销比例分别稳定在83%、75%左右,全面实施了城乡居民大病保险和重特大疾病救助,启动实施了医保支付方式改革,方便了群众就医。

总之,整合城乡居民基本医疗保险制度,是一项全新的、系统的民生工程,政策是基础,经办是支撑。坚实的政策基础和过硬的经办能力将为城乡居民基本医疗保险制度的成功整合提供保证。作为一名基层的医保工作者,相信城乡居民医保制度的成功整合,将打造医疗保险的升级版,一个全新的城乡居民医疗保险制度将出现在人们面前。

责任编辑:沈立明 、浦绍锋 、王继虎 、    审核:陈顺敏

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